姓  名

文化程度

年龄

贴一寸

彩照处

身份证号

工种名称

准操项目名称

发证日期

复审日期

工作单位

联系电话

近三年从事特种作业的情况

1.是否有违章操作造成严重后果的行为。     （是□   否□）

2.是否有2次以上违章行为。               （是□   否□）

3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。（是□   否□）

诚信声明

本人符合（     ）特种作业人员资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。

           申请人签名：

考核发证机关意见：

                             （印章）

                                年    月    日